Начальнику отдела ОМВД  России
по Гагаринскому району г. Севастополя
полковнику полиции
Роживец В.И.




от ______________________________

(ФИО заявителя, год рождения, телефон и адрес)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности неустановленное лицо (если лицо известно, то указать его Ф.И.О., по возможности место его проживания или нахождения, особые приметы, места появления, другие существенные признаки), которое "____ "_________ 201__ года, путем разбития стекла в оконной раме (подбора ключа к входной двери, взлома входной двери и т.п.), проникло в принадлежащий мне садовый домик (квартиру, гараж и т.п.), расположенный по адресу: _____________________________________ (указать точный адрес), откуда совершило хищение материальных ценностей _______________ (перечислить, какие), причинив мне материальный ущерб на общую сумму ________ рублей. Который считаю существенным (несущественным).



За заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден(а).

Подпись

Дата